股票股利及現金股利孳息讓與同意書

　　年　　月　　日

本人(出讓人)原持有之　貴公司股票共計：_____________股(備註)，
確於公司___年___月___日前出讓，由於股票持有人(受讓人)未及在　貴公司本年度前辦理過戶手續，該股票出讓後所孳生之股票股利，本人同意由現持有人(受讓人)領取，絕無異議，特立此據。
　此致

__________________________股份有限公司

備註: 未及於基準日過戶之____________股，己於___年___月___日過戶，過戶文號:_____

出讓人	戶號	原留印鑑	受讓人	戶號	原留印鑑
	戶名			戶名

年度	持股		基準日	配股率		股票股利		基準日	配息率		現金股利
				股/仟					元/股
				股/仟					元/股
				股/仟					元/股
				股/仟					元/股
				股/仟					元/股
				股/仟					元/股
			合計:					合計:
備註:
現金股利付訖日		股票股利付訖日			出納承辦		資料承辦			收件核印