切　結　書

原持有 股份有限公司， 年發放之現金股利支票 , 共壹張，支票號碼：＿＿＿＿＿ ＿，金額共計新台幣＿＿＿＿ ＿＿元整，本人切結不再以上述票據提示兌現，若因此有任何糾紛本人願負一切法律責任。

此 　 致

兆豐證券股份有限公司

股東戶號　：

股東戶名　：

身份證字號：

地　　址　：

電　　話　：

中華民國　　　　年　　　　月　　　　日

出納：　　　　　　　　　 覆核：　　　　　　　　 經辦核印：

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