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住  址  變  更  通  知  書

                    中華民國       年       月       日

               本股東住址自即日起變更如下,請查照登記為荷。   此致 

                                          股務代理人

            兆豐證券股份有限公司  股務代理部

                                                                     

戶 籍 地 址:          縣 ( 市 )               市區鄉鎮                 里村              鄰

(  請 詳 填  )                   路 ( 街 )            段       巷         弄     號 之              樓

                                                                                   

 

通訊處:                                             電 話:                      

 

※    變更戶籍地址請檢附最新身分證正反面影印本一份。

 

文字方塊: 原印鑑股東戶號:

 

股東戶名:

 

身分證統一編號:

 

主

管

 

 

登

記

 

核

印

(股)

 

經

辦

住更字第             號